ANKIETA UCZESTNIKA KURSU
”SZTUKA SWIADOMEGO WIDZENIA”  

UWAGA: prosimy o wypełnienie wszystkich rubryk!

Proszę wskazać miejsce i termin kursu:

Imię i nazwisko:
Aktualny adres:
Telefon kontaktowy:
e-mail:
Aktualny stan wzroku:
Lewe oko:   Prawe oko:  
Czy nosi Pan/Pani okulary lub soczewki? Jeśli tak, to od kiedy?
Ilość dioptrii dla OKULARÓW:
Lewe oko:   Prawe oko:  
Ilość dioptrii dla SOCZEWEK:
Lewe oko:   Prawe oko:  
Kiedy po raz pierwszy pojawiła się dolegliwość?
Czy były przeprowadzane zabiegi na oczach?
Jakie:
Kiedy wykonane:
Gdzie wykonane:
Wynik zabiegu:

Historia powstawania dolegliwości:
Uwagi dodatkowe:
Czy czytał/a Pan/Pani książki o naturalnych metodach poprawy widzenia? Jeśli tak, to jakie?
Czy oglądał/a Pan/Pani kasety dot. naturalnych metod poprawy widzenia? Jeśli tak, to jakie?
Czy uczestniczył/a już Pan/Pani w treningach poprawy widzenia? Jeśli tak, to gdzie i przez kogo były one prowadzone?
Na jakie pytania chce Pan/Pani uzyskać odpowiedz w trakcie kursu?
  Rezerwuję miejsce na konsultacje indywidualne NASTĘPNEGO DNIA po kursie (80 zł / godz.)
Preferowana godzina konsultacji:
11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00

Warunkiem uczestniczenia w kursie jest dokonanie wpłaty 275 zł  na konto firmy Akasha w terminie do 10 dni przed rozpoczęciem kursu. 

Nr konta: Bank Zachodni WBK S.A.
15 1090 2053 0000 0001 1024 0638

Rezerwacja zostanie potwierdzona drogą elektroniczną.

Oświadczam, że wysłanie formularza oznacza równocześnie wyrażenie przeze mnie zgody na pobranie kwoty 50 zł na pokrycie kosztów organizacyjnych w przypadku rezygnacji na 3 dni przed kursem, a kwoty 100 zł w razie rezygnacji z udziału w kursie bez powiadomienia organizatora.