ANKIETA UCZESTNIKA KURSU
”SZTUKA SWIADOMEGO WIDZENIA”  

(Wypełnij jeśli już uczestniczyłeś w organizowanym przez nas kursie)

UWAGA: prosimy o wypełnienie wszystkich rubryk!

Proszę wskazać miejsce i termin kursu:

Imię i nazwisko:
Aktualny adres:
Telefon kontaktowy:
e-mail:
Data uczestnictwa w kursie po raz pierwszy:
Miejsce uczestnictwa w kursie po raz pierwszy:

Odbyte powtórki:
Data: Miejsce:
Data: Miejsce:
Data: Miejsce:

Wada przed pierwszym kursem:
Lewe oko:   Prawe oko:  
Uwagi dodatkowe:
Aktualny stan wzroku:
Lewe oko:   Prawe oko:  
Jakie zmiany zauważyłeś?
Jak często wykonujesz ćwiczenia?
Które ćwiczenia wykonujesz z największą przyjemnością?
Jakie ćwiczenia poznane na kursie stosujesz na co dzień?
Po których ćwiczeniach zauważasz największą poprawę ostrości widzenia?
Jakie nawyki widzenia udało się zmienić?
Które nowe zachowania udało się wprowadzić w nawyk?
Jakie zmiany udało się wprowadzić
w model myślenia:
w model działania:
w relacjach z otoczeniem:
Czy korzystasz z pomocy, dostępnych w czasie kursu:
książek (jakich?)
kaset (jakich?)
lampy poduszeczki Biodoktor
czarnej kropki innych (jakich)
Czy zmieniłeś okulary na słabsze lub całkiem z nich zrezygnowałeś?
Po jakim czasie to nastapiło?
Czy wykonywałeś po kursie badania okulistyczne?
Czy zostały potwierdzone przez okulistę zmiany w ostrości widzenia?
Czy przekazywałeś swoje doświadczenia i wiadomości z kursu innym osobom (dzieciom, rodzinie, znajomym)?
Czy uczyłeś ich wykonywania ćwiczeń? Jeśli tak, to których?
Czy osoby te również zauważyły poprawę widzenia?
Na jakie aspekty chciałbyś w czasie kursu powtórkowego zwrócić szczególną uwagę?
Na jakie pytania chcesz uzyskać odpowiedz?
  Rezerwuję miejsce na konsultacje indywidualne NASTĘPNEGO DNIA po kursie (80 zł / godz.)
Preferowana godzina konsultacji:
11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00

Warunkiem uczestniczenia w kursie jest dokonanie wpłaty 95 zł  na konto firmy Akasha w terminie do 10 dni przed rozpoczęciem kursu. 

Nr konta: Bank Zachodni WBK S.A.
15 1090 2053 0000 0001 1024 0638

Rezerwacja zostanie potwierdzona drogą elektroniczną.

Oświadczam, że wysłanie formularza oznacza równocześnie wyrażenie przeze mnie zgody na pobranie kwoty 35 zł na pokrycie kosztów organizacyjnych w przypadku rezygnacji z udziału w powtórce kursu bez powiadomienia organizatora na minimum 24 godz. przed wybranym terminem.