ZGŁOSZENIE NA KONSULTACJE INDYWIDUALNE  
UWAGA: prosimy o wypełnienie wszystkich rubryk!

Proszę wskazać miejsce i termin konsultacji:

Kraków, 2020-06-13
zajęcia online, 2020-06-16
Warszawa, 2020-07-11


Preferowana godzina konsultacji
- dotyczy NASTĘPNEGO dnia po wybranej dacie kursu:
11:00

12:00

13:00

14:00

15:00

16:00

Imię i nazwisko:

Aktualny adres: 

Telefon kontaktowy:

e-mail:

 

Aktualny stan wzroku?  

Lewe oko: 

Prawe oko:

Czy nosi Pan/Pani okulary lub soczewki? Jeśli tak, to od kiedy?

Ilość dioptrii dla OKULARÓW: 

Ilość dioptrii dla SOCZEWEK:

Lewe oko: 

Lewe oko:

Prawe oko: 

Prawe oko:

Kiedy po raz pierwszy pojawiła się dolegliwość?

Czy były przeprowadzone zabiegi na oczach? 

jakie:  

kiedy wykonane:  

gdzie wykonane:  

wynik zabiegu:  

Historia powstawania dolegliwości:  

Uwagi dodatkowe:  

Czy czytał/a Pan/Pani książki o naturalnych metodach poprawy widzenia?
Jeśli tak, to jakie?

Czy oglądał/a Pan/Pani kasety dot. naturalnych metod poprawy widzenia?
Jeśli tak, to jakie?

Czy uczestniczył/a już Pan/Pani w treningach poprawy widzenia?
Jeśli tak, to gdzie i przez kogo były one prowadzone? 

 

Na jakie pytania chce Pan/Pani uzyskać odpowiedź w trakcie konsultacji?

 

Warunkiem uczestniczenia w konsultacjach jest dokonanie wpłaty 100 zł/godz. na konto firmy Akasha w terminie do 10 dni przed terminem konsultacji.


Nr konta: Bank Zachodni WBK S.A.
15 1090 2053 0000 0001 1024 0638

Rezerwacja zostanie potwierdzona drogą elektroniczną.

Oświadczam, że wysłanie formularza oznacza równocześnie wyrażenie przeze mnie zgody na pobranie kwoty 35 zł na pokrycie kosztów organizacyjnych w przypadku rezygnacji z konsultacji bez uprzedzenia organizatora na minimum 24 godz. przed wybranym terminem.