ZGŁOSZENIE NA KONSULTACJE INDYWIDUALNE  
UWAGA: prosimy o wypełnienie wszystkich rubryk!

Proszę wskazać miejsce i termin konsultacji:

Kraków, 2020-06-13
zajęcia online, 2020-06-16
Warszawa, 2020-07-11


Preferowana godzina konsultacji
- dotyczy NASTĘPNEGO dnia po wybranej dacie kursu:
11:00

12:00

13:00

14:00

15:00

16:00

Imię i nazwisko:

Aktualny adres: 

Telefon kontaktowy:

e-mail:

Data  uczestnictwa w kursie po raz pierwszy:

Miejsce uczestnictwa w kursie po raz pierwszy: 

Odbyte powtórki:

Data:    

Miejsce:

Data:    

      

Miejsce:

Data:    

Miejsce:

Wada przed pierwszym kursem:  

Lewe oko: 

Prawe oko:

Uwagi dodatkowe:  

Aktualny stan wzroku:  

Lewe oko: 

Prawe oko:

Jakie zmiany zauważyłeś?  

Jak często wykonujesz ćwiczenia?

Które ćwiczenia wykonujesz z największą przyjemnością?

Jakie ćwiczenia poznane na kursie stosujesz na codzień?

Po których ćwiczeniach zauważasz największą poprawę ostrości widzenia?

Jakie nawyki widzenia udało się zmienić?

Które nowe zachowania udało się wprowadzić w nawyk?

Jakie zmiany udało się wprowadzić:  

w model myślenia:  

w model działania:  

w relacjach z otoczeniem:  

Czy korzystasz z pomocy, dostępnych w czasie kursu:

książek (jakich?)  

kaset (jakich?)  

lampy

poduszeczki Biodoktor

czarnej kropki

innych (jakich?)

Czy zmieniłeś okulary na słabsze lub całkiem z nich zrezygnowałeś?

Po jakim czasie to nastąpiło?

Czy wykonywałeś po kursie badania okulistyczne?

Czy zostały potwierdzone przez okulistę zmiany w ostrości widzenia?

Czy przekazywałeś swoje doświadczenia i wiadomości z kursu innym osobom (dzieciom, rodzinie, znajomym)?

Czy uczyłeś ich wykonywania ćwiczeń? Jeśli tak, to których?

Czy osoby te również zauważyły poprawę widzenia?

Na jakie aspekty chciałbyś w czasie konsultacji zwrócić szczególną uwagę?

Na jakie pytania chcesz uzyskać odpowiedź?

 

Warunkiem uczestniczenia w konsultacjach jest dokonanie wpłaty 80 zł/godz. na konto firmy Akasha w terminie do 10 dni przed dniem konsultacji.

Nr konta: Bank Zachodni WBK S.A.
15 1090 2053 0000 0001 1024 0638


Rezerwacja zostanie potwierdzona drogą elektroniczną.


Oświadczam, że wysłanie formularza oznacza równocześnie wyrażenie przeze mnie zgody na pobranie kwoty 35 zł na pokrycie kosztów organizacyjnych w przypadku rezygnacji z konsultacji bez uprzedzenia organizatora na minimum 24 godz. przed wybranym terminem.